CART治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥CRS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用數(shù)據(jù)

4月9日，CART療法納入美國(guó)醫(yī)保，給特定患者帶來(lái)巨大福利。然而CART治療所引發(fā)的并發(fā)癥也不容忽視。近日賓夕法尼亞大學(xué)發(fā)表CAR-T治療中CRS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用數(shù)據(jù)。此文刊登于Journal of Hematology & Oncology (2018)，現(xiàn)整理如下以饗讀者。

以CD19為靶點(diǎn)的嵌合抗原受體(Chimeric antigen receptor，CAR) T細(xì)胞治療在復(fù)發(fā)、難治性B細(xì)胞惡性腫瘤中表現(xiàn)出很高的緩解率，但同時(shí)也伴隨著嚴(yán)重毒性，細(xì)胞因子釋放綜合征(Cytokine release syndrome，CRS)是CART治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，發(fā)展一種簡(jiǎn)易、可行的CART輸注后CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)十分必要。不同CART產(chǎn)品使用不同的CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這給比較這些CART產(chǎn)品的嚴(yán)重程度和結(jié)局帶來(lái)不便。

賓大基于已上市CD19 CART產(chǎn)品tisagenlecleucel的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)展了一套賓大CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。賓大CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)具有以下特點(diǎn)：基于容易發(fā)現(xiàn)的臨床特征；不依賴于CRS處理醫(yī)院或支持治療的數(shù)量；對(duì)CRS分級(jí)以指導(dǎo)后續(xù)CRS的處理；分為輕度、中度、重度、危及生命四個(gè)級(jí)別；可以應(yīng)用于CART治療早期出現(xiàn)和延遲出現(xiàn)的CRS。使用tisagenlecleucel治療的55例復(fù)發(fā)、難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病(r/r B cell acute lymphoblastic leukemia， ALL)的兒童患者和42例復(fù)發(fā)、難治性慢性淋巴細(xì)胞淋巴瘤(r/r chronic lymphocytic lymphoma， CLL)的患者的臨床數(shù)據(jù)證明了這套CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的適用性。

一、CART 療法

嵌合抗原受體(Chimeric antigen receptor，CAR) T細(xì)胞療法是一種治療癌癥的新興療法，在B細(xì)胞惡性腫瘤中顯示出很好的療效。CAR包括以下結(jié)構(gòu)：一個(gè)抗原識(shí)別域、一個(gè)或多個(gè)共刺激域、還有CD3ζ T細(xì)胞激活域。運(yùn)用基因轉(zhuǎn)移技術(shù)將CAR轉(zhuǎn)入自體或異體的T細(xì)胞中。T細(xì)胞上CAR的表達(dá)既能夠賦予T細(xì)胞腫瘤特異性，又能夠行使免疫的細(xì)胞毒效應(yīng)。在復(fù)發(fā)、難治性疾病的患者中，CAR能靶向CD19(一種在正常B細(xì)胞和大部分B細(xì)胞惡性腫瘤中廣泛表達(dá)的細(xì)胞表面分子)，進(jìn)而誘導(dǎo)深入而持久的腫瘤效應(yīng)。例如在對(duì)復(fù)發(fā)、難治ALL患者的單中心研究中，CD19 CART能夠表現(xiàn)出約90%的完全緩解率(complete response，CR)，在多中心研究中，CR率約70%-80%。在復(fù)發(fā)、難治性非霍奇金淋巴瘤(r/r non-Hodgkin lymphoma，NHL)中，CR率約50%-70%。在復(fù)發(fā)、難治性CLL患者中，CR率約30%-50%，且緩解能持續(xù)6年以上。

CART治療后最顯著和最嚴(yán)重的毒性是細(xì)胞因子釋放綜合征(Cytokine release syndrome，CRS)，這是一種急性的炎癥過(guò)程，表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀，以及大量細(xì)胞因子短暫的、劇烈的升高。使用CART療法的研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展和應(yīng)用了不同的CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這給比較不同研究之間CRS的嚴(yán)重程度和發(fā)生率增加了難度。NCI CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)有一個(gè)與其他治療相關(guān)的CRS分級(jí)系統(tǒng)，然而這個(gè)系統(tǒng)對(duì)于CART相關(guān)的CRS評(píng)價(jià)還不足夠。其對(duì)CRS的定義、時(shí)相、處理均沒(méi)有明確的規(guī)定。一個(gè)更廣泛應(yīng)用的、對(duì)CRS做出明確規(guī)定的CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)使腫瘤治療領(lǐng)域獲益。

另一個(gè)CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是這篇文章著重介紹的Penn grading scale。在賓大和費(fèi)城兒童醫(yī)院接受tisagenlecleucel (原代號(hào)CTL019)治療的患有多種疾病的患者的安全性數(shù)據(jù)證實(shí)該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的適用性。我們已將它用于多種疾病包括CLL/ALL/DLBCL。已經(jīng)廣泛用于多個(gè)中心，包括北美、歐洲、亞洲、澳大利亞的多個(gè)研究中心。也已將其用于除CD19外的多種CART療法和人源化的CART療法。這個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是基于接受tisagenlecleucel治療的125 例成人和兒童患者的數(shù)據(jù)。

二、細(xì)胞因子釋放綜合征CRS

首先需要區(qū)分兩個(gè)概念，細(xì)胞因子釋放綜合征(Cytokine release syndrome)和細(xì)胞因子風(fēng)暴(cytokine storm)。雖然，兩者有類似的臨床表現(xiàn)和生物標(biāo)志物變化，但兩者有截然不同的特點(diǎn)。

一般來(lái)講，細(xì)胞因子風(fēng)暴是指不依賴于腫瘤靶點(diǎn)的免疫系統(tǒng)激活，引起系統(tǒng)炎癥和血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致多器官衰竭，在一些案例中甚至引起死亡結(jié)局。在免疫治療領(lǐng)域，早在25年前就有接受靶向T細(xì)胞表面受體CD3的單抗OKT3治療的患者出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴的報(bào)道，隨后在接受抗CD28單抗TGN1412治療的健康志愿者中也出現(xiàn)了細(xì)胞因子風(fēng)暴。由于兩個(gè)藥物都是T細(xì)胞激活抗體，使用后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)了臨床癥狀，主要是特異的前炎癥細(xì)胞因子升高。比如患者在使用OKT3后1小時(shí)就顯示出腫瘤壞死因子TNF-α (tumornecrosis factor-α)的升高。

與細(xì)胞因子風(fēng)暴不同，細(xì)胞因子釋放綜合征CRS用來(lái)描述能引起免疫系統(tǒng)強(qiáng)烈激活的靶向治療，如CART和T細(xì)胞參與的雙特異性抗體，使用后引起的一系列特異的反應(yīng)。CRS 一般表現(xiàn)出延遲出現(xiàn)的臨床癥狀，這可以解釋為，抗原驅(qū)動(dòng)的T細(xì)胞的激活和增殖。延遲出現(xiàn)的CRS動(dòng)力學(xué)以T細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞相互作用為特征，在blinatumomab(靶向CD3和CD19)中有所體現(xiàn)。雖然blinatumomab不是過(guò)繼細(xì)胞療法，但其作用機(jī)制有賴于抗原特異性T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，這在雙特異性抗體和CART療法中很相似。blinatumomab相關(guān)的CRS發(fā)生率為2%-26%，反映出患者可能采用了預(yù)防措施、醫(yī)生可能低估了CRS的發(fā)生、或者對(duì)CRS的定義與處理措施不同。然而，已經(jīng)通過(guò)對(duì)blinatumomab的使用方法的規(guī)定來(lái)減少CRS的發(fā)生。在最近的一個(gè)189例受試者參與的研究中，預(yù)防CRS的措施包括在腫瘤負(fù)荷大的患者使用每次使用blinatumomab前1小時(shí)內(nèi)使用地塞米松。**周使用Blinatumomab的起始劑量低于隨后3周的劑量。而且，CTCAE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有助于及時(shí)停止藥物的使用來(lái)減緩毒性。另外，與CART相比，blinatumomab的有效性和激活T細(xì)胞的能力并不及CART療法。因此，在持續(xù)的CRS出現(xiàn)之前停止藥物使用、CTCAE分級(jí)的使用以及該藥物的治療效力都使得該藥物的CRS發(fā)生率不是太高(3級(jí)以上CRS發(fā)生率為2%)。

雖然使用CD19CART治療的急性淋巴細(xì)胞白血病ALL患者中出現(xiàn)的CRS根據(jù)腫瘤負(fù)荷的大小，所表現(xiàn)出的嚴(yán)重程度和動(dòng)力學(xué)變化有所不同，有一點(diǎn)可以明確的是，CRS相關(guān)的臨床癥狀和細(xì)胞因子水平升高會(huì)延遲出現(xiàn)，一般在CART輸注后1-14天，也有一些少見(jiàn)的在輸注后17天后才出現(xiàn)。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明CART相關(guān)的CRS依賴于靶抗原對(duì)T細(xì)胞的激活、T細(xì)胞的擴(kuò)增和功能響應(yīng)。其他影響CRS的因素還包括疾病的類型、性質(zhì)、淋巴細(xì)胞清除的程度，還可能與CAR的設(shè)計(jì)有關(guān)。由于CRS與T細(xì)胞對(duì)靶抗原的響應(yīng)有關(guān)，因此CRS并不局限于抗CD19的治療。在使用CD22CART的兒童和青少年復(fù)發(fā)、難治ALL患者中CRS發(fā)生率為57%，在抗CD19或B細(xì)胞成熟抗原(B cell maturation antigen，BCMA)CART治療多發(fā)性骨髓瘤的試驗(yàn)中也有CRS的出現(xiàn)。

多項(xiàng)分析表明IL-6可能是CART治療中CRS發(fā)生的核心調(diào)節(jié)者，其他CRS中升高的細(xì)胞因子還包括IFN-γ、GM-CSF、IL-5、IL-8等。隨著在出現(xiàn)危及生命CRS的ALL患者中成功使用IL-6受體抑制劑的報(bào)道，抑制IL-6通路被廣泛用于治療CRS。在很多嚴(yán)重CRS案例中，IL-6受體的抑制劑tocilizumab的使用迅速緩解了臨床癥狀，并且沒(méi)有清除CART細(xì)胞，也沒(méi)有明顯減弱治療效果，其對(duì)緩解持續(xù)時(shí)間的影響還有待于進(jìn)一步研究。臨床前研究表明，干擾IL-6信號(hào)通路不會(huì)影響CART的活力，臨床研究正在進(jìn)行中(NCT02906371)。

三、目前的CRS分級(jí)系統(tǒng)

最早，CRS用報(bào)告AE的CTCAE來(lái)分級(jí)，但這種分級(jí)是在對(duì)CART治療相關(guān)CRS并未完全了解的情況下發(fā)展的。隨著CART療法的出現(xiàn)，CTCAE系統(tǒng)不足以詮釋CRS出現(xiàn)的時(shí)相、范圍、嚴(yán)重程度。例如，CTCAE分級(jí)反映出期待的CRS癥狀在藥物輸注后立刻發(fā)生，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)。這與T細(xì)胞抗體治療后的細(xì)胞因子風(fēng)暴相吻合，卻不能很好的反映出CART療法延遲的CRS。另外，CTCAE系統(tǒng)假設(shè)通過(guò)停止藥物使用來(lái)減緩CRS。由于CART細(xì)胞在體內(nèi)可以擴(kuò)增，且多為單次輸注，停止輸注并不是一個(gè)很有意義的策略，因此，基于對(duì)治療的干預(yù)而決定CRS的等級(jí)，對(duì)于描述和處理細(xì)胞治療相關(guān)CRS沒(méi)有意義。

1、CTCAE標(biāo)準(zhǔn)

CTCAE標(biāo)準(zhǔn)中CRS分級(jí)后來(lái)被改進(jìn)了用于定義輕度、中度、重度、危及生命的CRS來(lái)指導(dǎo)治療。這次改進(jìn)是基于抗CD19 CART治療項(xiàng)目的患者對(duì)流體、血管加壓藥、氧氣以及器官毒性的反應(yīng)做出的。然而，改進(jìn)后的CTCAE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的氧支持量、液體體積的高度依賴很難標(biāo)準(zhǔn)化，需要更多的細(xì)節(jié)來(lái)執(zhí)行，給不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定CRS的級(jí)別帶來(lái)變異性。例如，我們發(fā)現(xiàn)在很多情況下，患者的看護(hù)者要求更多的氧供應(yīng)和液體給入靜脈，可能超過(guò)了患者實(shí)際需求量，或者對(duì)氧供應(yīng)沒(méi)有很好的記錄。因此我們發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估疾病嚴(yán)重程度時(shí)，很難使用這種對(duì)支持治療措施的定量。這就給CRS分級(jí)提出了挑戰(zhàn)，在商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，有的企業(yè)可能沒(méi)有專門的人員設(shè)置來(lái)執(zhí)行如此復(fù)雜的CRS分級(jí)。

2、MD Anderson癌癥中心/Lee分級(jí)

最近，MDAnderson癌癥中心的研究人員對(duì)Lee發(fā)表的CRS分級(jí)做出改進(jìn)，這些作者基于CRS和神經(jīng)毒性列出了詳細(xì)的控制策略。然而我們覺(jué)得這些控制策略表現(xiàn)出臨床機(jī)構(gòu)的偏好，可能適合于他們中心試驗(yàn)的CART，但并不適合所有的CART產(chǎn)品。我們提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)提供了嚴(yán)格的、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的控制建議，同時(shí)也給臨床評(píng)價(jià)留出了空間。

3、基于CRP的分級(jí)

另外一個(gè)CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)使用了臨床表現(xiàn)和血清細(xì)胞因子以及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的水平作為嚴(yán)重CRS的評(píng)價(jià)指標(biāo)。其他已報(bào)道CRS嚴(yán)重程度使用的方法還有CTCAE分級(jí)、或者抗細(xì)胞因子治療和ICU的雙評(píng)價(jià)系統(tǒng)。然而，是否使用抗細(xì)胞因子治療或提供ICU也非常依賴于患者、疾病、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很難量化。而且，CRS以及治療方案的構(gòu)成也沒(méi)有很好的定義。這些CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在不同國(guó)家不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也沒(méi)有很好的評(píng)估。因此，發(fā)展一種在不同機(jī)構(gòu)間廣泛使用的CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)很有必要。

4、基于使用tisagenlecleucel治療的患者開(kāi)發(fā)的CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

我們基于125例接受tisagenlecleucel治療的患者的治療經(jīng)驗(yàn)開(kāi)發(fā)了一種新的CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Penn grading scale)，旨在更好地定義不同適應(yīng)癥間tisagenlecleucel相關(guān)CRS的嚴(yán)重程度和精確地指導(dǎo)CRS的控制。這個(gè)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)有助于報(bào)告賓大和費(fèi)城兒童醫(yī)院的tisagenlecleucel**人體試驗(yàn)。也允許不同試驗(yàn)間和不同適應(yīng)癥間做出比較，包括不同中心之間和全球的tisagenlecleucel臨床試驗(yàn)之間。

CRS的診斷是基于多種臨床癥狀。典型的CRS開(kāi)始表現(xiàn)出低級(jí)別的發(fā)熱和、或肌痛，但幾天內(nèi)逐步增強(qiáng)，包括高度發(fā)熱(可能超過(guò)40.5攝氏度)。很多輕度CRS在最小限度的干預(yù)下獲得緩解。然而，CRS可能進(jìn)展到嚴(yán)重的級(jí)別，最終會(huì)出現(xiàn)短暫的器官功能失調(diào)，需要大量的干預(yù)和支持。最近報(bào)道，CRS也會(huì)影響許多不同的器官系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)。典型的中度到重度CRS表現(xiàn)出漸進(jìn)性的高熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、毛細(xì)血管漏，導(dǎo)致缺氧和肺水腫以及肝腎損傷；伴或不伴出血的低纖維蛋白原血癥也可能發(fā)生。對(duì)其他并發(fā)臨床事件(中性粒細(xì)胞減少性敗血癥、溶瘤綜合征、感染、腎上腺功能不足)的評(píng)估和治療對(duì)于控制這些病人也很重要。因此，當(dāng)處理這種復(fù)雜、偶爾危及生命的情況時(shí)，一款良好定義的CRS控制指導(dǎo)原則顯得尤為重要。這項(xiàng)指導(dǎo)原則雖未嚴(yán)格依賴于CRS級(jí)別，但已經(jīng)提出。神經(jīng)病學(xué)癥狀可能在CRS期間或在CRS之后發(fā)生，不同患者的表現(xiàn)可能不同，包括精神錯(cuò)亂、煩亂、昏睡、失語(yǔ)癥、癲癇。治療神經(jīng)癥狀的指導(dǎo)原則也已提出。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)病學(xué)癥狀與系統(tǒng)的CRS并不同時(shí)出現(xiàn)，對(duì)CRS的干預(yù)如針對(duì)IL-6的治療并不響應(yīng)，由于神經(jīng)毒性的病理生理學(xué)并不清楚，因此并未將其列入Penn grading scale中。

在Penn grading scale中明確列出了CRS的發(fā)生和解決的定義，CRS的發(fā)生時(shí)間定義為回顧性評(píng)估發(fā)熱和、或肌痛的發(fā)生時(shí)間，而不是其他事件的發(fā)生時(shí)間如敗血癥的時(shí)間。這種對(duì)CRS發(fā)生的回顧性定義對(duì)于數(shù)據(jù)收集和理解CRS的病理生理學(xué)很重要。CRS的解決定義為患者24小時(shí)內(nèi)不發(fā)熱和不需要血管升壓藥。醫(yī)學(xué)上的后遺癥可能會(huì)持續(xù)到超過(guò)CRS的范圍，這些不作為CRS定義的一部分。1級(jí)CRS定義為輕度反應(yīng)，需要支持性治療，包括退熱藥和止吐藥。2級(jí)的CRS定義為患者可能有一些功能失調(diào)，比如2級(jí)的肌酐和3級(jí)的肝功能檢查結(jié)果，控制CRS癥狀(包括控制嗜中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)熱)所需住院治療，或者靜脈治療(比如抗生素或其他藥物)。3級(jí)CRS定義為更嚴(yán)重的反應(yīng)，需要住院治療來(lái)控制嚴(yán)重的器官功能失調(diào)，包括CRS相關(guān)的4級(jí)肝功能檢查結(jié)果或3級(jí)肌酐結(jié)果。僅住院治療來(lái)控制發(fā)熱、肌痛或嗜中性白血球減少癥并不能診斷為3級(jí)CRS，因2級(jí)CRS也會(huì)住院治療。要診斷為3級(jí)CRS還需要為CRS相關(guān)的癥狀提供支持治療，如因缺氧而進(jìn)行鼻導(dǎo)管給氧、持續(xù)正向氣道通氣或雙級(jí)正向氣道通氣，因低血壓給予靜脈液體輸注治療(多種流體或持續(xù)水化)，或給予低劑量血管升壓藥。3級(jí)CRS的患者可能因凝血障礙而需要新鮮冰凍血漿或冷沉淀物。4級(jí)CRS是危及生命的，有多種并發(fā)癥，如低血壓需要大劑量血管升壓藥，或缺氧需要機(jī)械通氣。嚴(yán)重CRS表現(xiàn)出不穩(wěn)定的低血壓，因此補(bǔ)液和升壓藥需要根據(jù)CRS的級(jí)別來(lái)使用。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，Penn grading scale適用于對(duì)CART治療后患者CRS的評(píng)估，有以下幾個(gè)原因。Penn grading scale基于簡(jiǎn)單可行的臨床癥狀；不依賴于治療的地點(diǎn)(如ICU)，更加依賴于治療醫(yī)生、機(jī)構(gòu)和患者；不依賴于支持治療的數(shù)量(如復(fù)蘇所用液體的體積或接受的氧濃度)，因?yàn)檫@些是高度變異的、時(shí)間限制的、不好控制也沒(méi)有很好的記錄；根據(jù)CRS級(jí)別來(lái)幫助決定處理策略的選擇；區(qū)分為輕度、中度、重度和危及生命四個(gè)級(jí)別；既可應(yīng)用于抗T細(xì)胞抗體治療中立刻發(fā)生的CRS，也可應(yīng)用于其他靶向T細(xì)胞的治療如雙特異性抗體和過(guò)繼細(xì)胞治療中發(fā)生的延遲CRS。

Penn grading scale并沒(méi)有使用絕對(duì)的cutoff值，因其值得意義與患者個(gè)體有關(guān)。血清細(xì)胞因子水平也沒(méi)有用于CRS分級(jí)，因全球臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)缺乏及時(shí)可用的檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)平臺(tái)和試劑不統(tǒng)一，缺乏具有預(yù)測(cè)價(jià)值的量化標(biāo)準(zhǔn)。基于ICU的研究結(jié)果，在這個(gè)CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，血管升壓藥的使用更精細(xì)的用于定義低劑量和高劑量，來(lái)更好地區(qū)分使用高劑量患者出現(xiàn)危及生命事件的高風(fēng)險(xiǎn)。由于各機(jī)構(gòu)對(duì)血管升壓藥劑量的定義不同，基于治療的指導(dǎo)原則制定了這個(gè)對(duì)高劑量血管升壓藥的標(biāo)準(zhǔn)定義。這個(gè)方法可以廣泛應(yīng)用，不依賴于不同機(jī)構(gòu)、疾病、T細(xì)胞的靶抗原。CRS分級(jí)也不依賴于抗細(xì)胞因子治療的時(shí)機(jī)，因?yàn)榛诨颊咚幬飪?chǔ)備和CRS臨床時(shí)相的快速發(fā)生，應(yīng)用治療性干預(yù)需要進(jìn)行臨床判斷。

在CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表中，CTCAE和Penn grading scale有幾點(diǎn)不同：1)雖然兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都顯示1級(jí)CRS應(yīng)該有支持治療，但CTCAE標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有特別推薦，而Penn grading scale則推薦了退燒藥和止吐藥；2)Penn grading scale更適合于CART細(xì)胞治療，因?yàn)橹挥?次輸注，沒(méi)有劑量干預(yù)；3)Penn grading scale特別指出了因CRS相關(guān)的癥狀引起的器官功能衰竭和住院治療，如發(fā)熱性是中性粒細(xì)胞減少意味著2級(jí)；4)Penn grading scale中3級(jí)和4級(jí)CRS清楚地區(qū)分了真正危及生命的事件(如缺氧需要機(jī)械通氣)和非危及生命的事件(如缺氧需要給氧)；5)Penn grading scale對(duì)干預(yù)性治療給出了清晰的證明有效的建議。因?yàn)镃RS的損傷指數(shù)是不穩(wěn)定的低血壓，因此低劑量和高劑量血管升壓藥的使用可以區(qū)分不同嚴(yán)重程度CRS的臨床人群。Penn grading scale對(duì)于血管升壓藥使用了更精確的定義，以防止一些機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員過(guò)早使用低劑量的血管升壓藥。

不同CRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的使用導(dǎo)致一個(gè)患者如何分級(jí)出現(xiàn)了很大的變異。例如，如果一個(gè)復(fù)發(fā)、難治性ALL患者在進(jìn)行抗CD19 CART細(xì)胞治療后出現(xiàn)了低血壓，需要低劑量的血管升壓藥，根據(jù)Penn grading scale，可能是3級(jí)CRS，根據(jù)CTCAE可能是4級(jí)CRS(由于CTCAE缺乏對(duì)低劑量和高劑量血管升壓藥的區(qū)別定義)，根據(jù)Lee分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可能是2級(jí)CRS。由于CRS的分級(jí)可以知道后續(xù)處理策略，因此患者應(yīng)用不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)局。

四、使用Penn grading scale發(fā)表的CRS數(shù)據(jù)

賓大和費(fèi)城兒童醫(yī)院的患者接受tisagenlecleucel治療后，使用Penn grading scale進(jìn)行CRS分級(jí)的結(jié)果已經(jīng)發(fā)表，在51例ALL患者(12名成人和39名兒童)中18人(35%)發(fā)生1/2級(jí)CRS，16 (31%)發(fā)生3級(jí)CRS，12 (24%)發(fā)生4級(jí)CRS，2 (4%)發(fā)生5級(jí)CRS。在39名兒童患者中，14 (36%)發(fā)生了多器官衰竭綜合征，表現(xiàn)出肝腎功能損傷。兩個(gè)隨后的II期試驗(yàn)(ELIANA [NCT02435849]， ENSIGN [NCT02228096])也使用了Penngrading scale分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。ELIANA試驗(yàn)中的患者在跨越北美、歐洲、亞洲和澳大利亞地11個(gè)國(guó)家的25個(gè)機(jī)構(gòu)接受治療；ENSIGN試驗(yàn)中的患者在美國(guó)的9個(gè)機(jī)構(gòu)接受治療。盡管很多臨床機(jī)構(gòu)對(duì)細(xì)胞治療沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)很少，但總的來(lái)說(shuō)，79/97 (81%)接受tisagenlecleucel治療的患者經(jīng)歷了任何級(jí)別的CRS，3級(jí)以上CRS有44/97 (45%)。

Penn gradingscale已經(jīng)應(yīng)用于多個(gè)血液惡性腫瘤和實(shí)體瘤。在接受tisagenlecleucel治療的14名CLL患者中，經(jīng)歷1/2/3/4級(jí)CRS的患者分別有1 (7%)， 2 (14%)， 2 (14%)， 4 (29%)。在復(fù)發(fā)、難治性NHL患者中2 (7%)的患者發(fā)生3級(jí)CRS，2 (7%)發(fā)生4級(jí)CRS(n=30)。在接受tisagenlecleucel治療的復(fù)發(fā)、難治性成人DLBCL患者國(guó)際多中心II期臨床試驗(yàn)(JULIET； NCT02445248)中，有北美、歐洲、澳大利亞、亞洲的27個(gè)機(jī)構(gòu)參與試驗(yàn)。根據(jù)中期分析結(jié)果，接受治療的85名患者中，48人(57%)經(jīng)歷了CRS，3級(jí)和4級(jí)CRS分別有14 (17%)和8 (9%)。

另外，Penn gradingscale還應(yīng)用于接受非tisagenlecleucel的CART產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)，如BCMA CART治療多發(fā)性骨髓瘤和間皮素 CART治療上皮卵巢癌。在先前接受鼠源CD19 CART的患者隨后接受人源化CD19 CART (CTL119)后，4/8 (50%)發(fā)生了1-3級(jí)CRS，這與產(chǎn)品的療效和疾病負(fù)荷正相關(guān)。這與tisagenlecleucel的經(jīng)驗(yàn)類似。接受CTL119治療的患者沒(méi)有發(fā)生4級(jí)CRS。這些經(jīng)驗(yàn)表明將Penngrading scale擴(kuò)展應(yīng)用到tisagenlecleucel以外的CART，并且作為一種CART治療和其他靶向T細(xì)胞治療的標(biāo)準(zhǔn)是可行的。

五、討論

CRS是靶向CD19 CART治療后**可預(yù)期的、與作用機(jī)制有關(guān)的在靶毒性。雖然多數(shù)患者接受CD19CART治療后表現(xiàn)出輕度的CRS，但一些患者有嚴(yán)重的癥狀，需要ICU的支持。在ALL患者接受CART治療后，CRS嚴(yán)重程度與疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)，但CLL、NHL的初步數(shù)據(jù)沒(méi)有相關(guān)性。多個(gè)機(jī)構(gòu)提出CTCAE不足以評(píng)價(jià)CART相關(guān)CRS，因此我們提出了Penn gradingscale以區(qū)分危及生命的CRS和非危及生命的CRS。

Penn gradingscale主要是基于臨床參數(shù)，并非基于炎癥標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。雖然一些炎癥生物標(biāo)記物如鐵蛋白ferritin、CRP、包括IL-6在內(nèi)的細(xì)胞因子的實(shí)驗(yàn)室血檢很重要。但一些分析指出這些標(biāo)志物的峰值如CRP、IL-6與CRS有很強(qiáng)的相關(guān)性，但他們都不能起到早期評(píng)估和預(yù)測(cè)CRS發(fā)生的作用，因此，未納入Penn grading scale標(biāo)準(zhǔn)。而且，這些檢測(cè)可能受到實(shí)驗(yàn)室水平和所使用的檢測(cè)試劑盒的影響。而基于臨床指標(biāo)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)很容易推廣，在臨床研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)院得到廣泛使用。由于CRS通常發(fā)生在CART治療后幾天，患者CRS的處置通常在非臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)，因此醫(yī)院通過(guò)Penn grading scale對(duì)患者進(jìn)行處理十分重要。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的另一個(gè)好處是由于其基于臨床癥狀進(jìn)行判斷，因此很容易對(duì)不同臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、不同適應(yīng)癥的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和分析。我們已經(jīng)證明了該標(biāo)準(zhǔn)的適用性，其在學(xué)術(shù)教學(xué)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院都能給醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師提供有效、廣泛地參考以處理患者CRS。