CAR-T細胞治療在淋巴瘤中的應用

近年來，盡管靶向免疫治療使得淋巴瘤患者的生存有了顯著改善，但仍有一部分患者表現為疾病復發或難治。嵌合抗原受體T細胞免疫治療（CAR-T）的機制與現有的治療體系不同——即通過基因工程改造患者的T細胞，使腫瘤細胞表面的抗原能被其特異性地識別，且以不依賴MHC的方式激活T細胞并刺激有效的細胞毒性應答，因此可成為有效解決難治性克隆的一個方法。

CAR-T細胞治療的適用范圍及成果

Kochenderfer在2012年、2015年、及2017年分別報道了應用以CD28為共刺激分子的二代CAR-T細胞成功治療多種類型的復發難治性非霍奇金淋巴瘤（NHL），包括彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、套細胞淋巴瘤（MCL）、原發縱隔大B細胞淋巴瘤（PMBCL）、和脾邊緣區淋巴瘤（SMZL），總反應率（ORR）達73-100%，完全緩解（CR）率為0-56%。

在2017年第59屆ASH年會上，諾華公司Kymriah的名為JULIET的II期臨床實驗的最新研究數據顯示：81例復發或難治性（r / r）DLBCL患者在較早時間的隨訪中，ORR為53%，CR為40%，部分緩解率(PR)為14%。在接受Kymriah輸注3個月后，ORR為38%，CR為32%，第六個月與其保持一致（30%CR，7%PR）。且**應答后6個月的無復發概率為74%(95%CI，52%-87%)，中位緩解持續時間尚未達到，總體生存期(OS)中位數也尚未達到(95%CI：6.5個月-不可估計)，從輸注到數據截止的中位時間為5.6個月。

基于此，2018年5月FDA批準了Kymriah除用于難治/復發性B細胞急性淋巴細胞白血病外的第二個適應癥，即用于治療復發或難治性大B細胞淋巴瘤的成人患者(先前接受過兩次或以上的系統治療)，其中包括最常見的非霍奇金淋巴瘤形式-DLBCL以及由FL轉化而來的高級別B細胞淋巴瘤和DLBCL。

那么，CAR-T細胞可用于霍奇金淋巴瘤（HL）或T細胞淋巴瘤（TCL）的治療嗎？由于HL不表達B細胞表面相關的標志物，而統一表達CD30，因此以CD30為靶點的CAR-T細胞治療HL的臨床研究也在進行。此外，雖然腫瘤性的HL Reed-Sternberg（HRS）細胞為CD19陰性，但在HL腫瘤微環境中存在CD19陽性克隆性HRS前體細胞和CD19陽性反應性細胞，這也就預示了在HL中采用靶向CD19的CAR-T細胞治療的可能性。T細胞淋巴瘤方面，由于需要找到腫瘤細胞表達而輸入的CAR-T細胞不表達的靶點，因此CAR-T細胞在TCL的治療應用最為困難。目前有研究表明：可將表達CD3陽性的CAR-T細胞中CD7的一個表位用CRISPR/cas9剪掉，使其不再表達CD7，則可以避免CAR-T細胞的自相殘殺，從而治療CD7陽性的T細胞淋巴瘤。此外，CAR-NK細胞亦是一種方案。

造血干細胞移植與CAR-T細胞治療

單純的CAR-T細胞治療因CAR-T細胞在體內的存活時間比較短，存在難以維持患者長期無病生存、容易再次復發的風險。因此通過CAR-T治療獲得緩解的復發/難治性患者可在緩解期內橋接移植，降低原發病復發率，延長患者的無病生存期。

另外，由于CAR-T細胞對腫瘤組織具有特異性殺傷能力，我們也可以在造血干細胞移植后聯合CAR-T細胞治療以降低移植后的復發率。

CAR-T細胞治療的耐藥問題

CD19的丟失和PD-L1在腫瘤細胞中的過表達常被認為是CAR-T治療可能的耐藥機制。部分患者在CD19-CAR-T細胞治療一段時間后，腫瘤再次復發，此時常表現為CD19轉陰；這種情況下，即使CAR-T在體內仍具有強活性，疾病仍會進展。為解決CD19-CAR-T細胞治療后腫瘤細胞抗原丟失的問題，可考慮以新型靶點CD22治療B細胞淋巴瘤。PD-L1在腫瘤細胞中的高表達，可因PD-L1與T細胞上的PD-1結合，而抑制T細胞的激活，使腫瘤細胞發生免疫逃逸?？筆D-1抗體的應用雖然可以部分恢復CAR-T細胞的效應，但在停用抗體后仍有部分患者復發，因此Liu等應用基因工程技術對CAR-T細胞進行改造，使T細胞在胞外域同時表達CAR結構與PD-1，該PD-1與PD-L1結合后可通過胞內CD28傳遞激活信號，從而避免了腫瘤的免疫逃逸，并且避免了PD-1抑制劑導致的其他免疫相關并發癥。

CAR-T細胞治療的研究動向

CAR-T細胞治療后CD19的丟失易導致腫瘤復發，或許可采用序貫輸注抗CD19-CAR-T和抗CD22-CAR-T細胞的方案來預防這種情況；CAR-T細胞治療后常發生細胞因子釋放綜合癥（CRS），如何更好地降低其嚴重程度也是我們需要思考的，如預處理方案的選擇，輸入的CAR-T細胞的數目等。此外，還可將IL-7與CCL-19基因一起轉入CAR-T細胞，IL-7與CCL-19能將外圍的T細胞與DC細胞有效地招募到腫瘤組織從而一起來殺傷腫瘤。另外，部分難治/復發淋巴瘤患者病情進展較快，而從采集細胞到CAR-T細胞回輸后發揮療效至少需一個月時間，因此，開發通用型CAR-T（UCART）可有效解決這個問題。

總之，CAR-T細胞治療的出現及其與現有治療手段的聯合應用為難治/復發淋巴瘤患者帶來了新的希望，但其中仍有許多問題需要我們去發現，去解決。